Secondo ISTAT il numero di suicidi in Italia nel 2015 è stato pari a 3.935, cioè 6,5 persone ogni 100.000 abitanti.

Invece in carcere la situazione è molto più drammatica: nel 2018 i suicidi sono stati 61 su una media di presenza di 58.872 detenuti presenti, un tasso pari al 10,4 ogni 10.000.

Rapportato al 2015 su campione di 10.000:

• Popolazione generale: 0,65 suicidi ogni 10.000 abitanti
• Popolazione Carceraria: 7,4 suicidi ogni 10.000 detenuti mediamente presenti

Gli Standard sono il riferimento per la gestione multiprofessionale e multidisciplinare dell’Obesità. Stabiliscono il comportamento che i medici, i nutrizionisti, gli psicologi devono adottare nella propria attività professionale con pazienti obesi e sovrappeso.

Fra gli altri, vengono trattati argomenti come il percorso dieta, l’educazione alimentare, il problema dell’esempio dei sanitari rispetto al normopeso e ad un corretto stile di vita, l’obesità infantile, in gravidanza e in età geriatrica, l’importanza del trattamento psicologico.

Alcuni esempi di raccomandazioni contenute negli standard:

Quanto è importante l’esempio dei sanitari?
I professionisti della salute dovrebbero promuovere l’adozione di corretti stili di vita nei pazienti con patologie croniche17. In quest’ottica, la difficoltà nel diven- tare competenti e il fatto che un crescente numero di operatori sanitari presenta fattori di rischio e/o le patologie croniche che dovrebbero trattare, rendono poco efficaci le strategie terapeutiche proposte. Una parte di loro continua a scaricare la responsabilità sul paziente18 e non meno di un terzo (con trend in crescita) ri- ferisce difficoltà nel proporre adeguati stili di vita, a causa della bassa autostima determinata dalla consapevolezza dell’incongruenza tra il proprio modo di agire e ciò che consigliano19. I dati di letteratura evidenziano come solo se il medico è normopeso tende a consigliare strategie terapeutiche al paziente obeso20-21-22. Anche i pazienti tendono ad implementare meglio consigli provenienti da medici e operatori sanitari non in sovrappeso23. Un altro aspetto non irrilevante in ter- mini di salute pubblica, è costituito dalla necessità che gli operatori sanitari siano in prima linea nel contrastare lo stigma negativo associato a tale condizione24. L’esempio del sanitario moderno costituisce pertanto un imperativo nel contra- sto alla cronicità. Per essere convincenti e rassicuranti bisogna allora adoperarsi per il migliorare il proprio livello di coerenza.
Livello di prova VI e Forza della raccomandazione B

Meglio la terapia individuale o di gruppo?
Alcuni studi dimostrano come l’intervento psico-educazionale individuale o di counseling risulti debole in termine di efficienza e richiede risorse eccessive25. La terapia di gruppo (cognitivo-comportamentale finalizzata alla modifica degli stili di vita) sembra più efficace rispetto al trattamento individuale, specie se associata ad attività fisica26. Gli out come più favorevoli sono relativi all’entità della perdita di peso, della riduzione della massa grassa27, dei drop out, associati per lo più alla giovane età ed una migliore immagine di sé28 e, infine, a un miglior controllo nel- l’assunzione di cibo a 12 mesi29. Inoltre, da non sottovalutare il ruolo dell’effetto solidaristico e cameratistico che si instaura dopo l’inevitabile iniziale diffidenza nel rapportarsi con altri. La terapia di gruppo dell’obesità è pertanto da privile- giare specie in ambito pubblico.
Livello di prova III e forza della raccomandazione B

Assunzione di Bevande zuccherate durante il dimagrimento

STANDARD-OBESITA-SIO-ADI

Le Linee Guida del Ministero della Salute (2011) (C_17_pubblicazioni_1330_allegato) contengono queste raccomandazioni:

Sull’argomento è intervenuta anche l’OMS nel 2018, sostenendo nelle proprie indicazioni (9789241550215-eng.pdf;jsessionid=7A70E4EBD3388E017058C1E1858B5BE2) che agli interventi come il parto cesareo si dovrebbe preferire – perché meno rischioso – il percorso di parto naturale, a meno che non vi siano specifiche indicazioni mediche fra cui non rientra la Tocofobia.

Infine, anche l’Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani ha raccolto le linee guida e le indicazioni regionali di Lombardia e Campania (indicazioni-lg-e-delibere-regionali-su-tc). In particolare la Regione Lombardia indica che:

a fronte di una riconferma della richiesta di taglio cesareo da parte della donna, riteniamo che il medico debba dare la propria disponibilità a soddisfare la richiesta stessa

Il rilascio di una relazione/certificazione psicologica sulla presenza di tocofobia a sostegno del Parto cesareo Elettivo su richiesta della madre va considerato nel quadro più ampio della normativa e delle linee guida: è uno degli elementi della valutazione del Medico. Il quale può comunque procedere autonomamente nella scelta.

Ansia e depressione sono condizioni molto diffuse e dolorose, ma oggi esistono cure efficaci.

I farmaci sono una delle opzioni, ma in situazioni specifiche e non di default. Spesso vengono utilizzate insieme quando la condizione della persona è molto compromessa o resistente, ed è necessario interrompere rapidamente la fase acuta e ristabilire un funzionamento sociale e personale almeno sufficiente.

Ma nell’articolo dell’Huffington Post, la cura per ansia e depressione sembra essere sempre stata solo farmacologia, a cui solo recentemente sembra essersi aggiunta una nuova forma di cura basata sulla parola.

Questo non corrisponde al vero: la cura di ansia e depressione avviene da decenni attraverso l’ascolto della persona, parlando insieme della storia di vita e delle situazioni attuali, per comprendere la funzione e il ruolo di depressione e l’ansia. Per poi trovare e mettere in pratica delle soluzioni migliorative.

In alcuni casi alla cura psicoterapica vengono associati i farmaci, o viceversa. Ma i due tipi di cura obbediscono a obiettivi diversi, e la psicoterapia in particolare ha l’obiettivo di modificare stabilmente il modo in cui la persona gestisce psicologicamente le situazioni di vita e le sue condizioni psicologiche, oltre a renderla consapevole delle caratteristiche di ansia e depressione.

La cura per ansia e depressione in Italia viene erogata dal SSN in casi gravi. Ma purtroppo la riduzione di risorse ha portato ad una selezione dei pazienti che possono essere presi in carico.

Nella pratica, è molto difficile che un cittadino con una condizione di ansia o depressione di grado medio o lieve – comunque in grado di intaccare il funzionamento personale, sociale e lavorativo e di limitare la felicità – venga preso in carico nel SSN.

In questo caso la vera alternativa è la rete degli psicologi e medici privati. Che devono essere specializzati nel trattamento di queste situazioni e ovviamente abilitati e iscritti all’albo degli Ordini professionali.

I percorsi psicologici privati costano meno di quanto faccia perdere la depressione in termini di opportunità, felicità, relazioni, capacità lavorativa e di vita. Di solito servono alcuni mesi.

Lo spot oggettivamente non è centrato: tratta il fenomeno come qualcosa che si può prevenire con un gesto volontario e cosciente, semplicemente ricordandosi di voltarsi.

Ma il punto è un altro: la memoria non funziona così. La memoria può sbagliare. SI: ci si può dimenticare un figlio in auto. Senza essere per questo nei genitori peggiori.

Fino a qualche anno fa, le equipe chirurgiche dimenticavano le garze dentro i pazienti o sbagliavano l’arto da operare. Oppure i piloti di aereo dimenticavano di controllare a terra il funzionamento dei flap o lasciavano il carrello abbassato. La memoria umana non è perfetta, ma probabilistica: funziona nella maggior parte delle situazioni ma lavora cercando di risparmiare risorse. Soprattutto, la memoria risente dell’interferenza di altri compiti che vengono svolti contemporaneamente.

Atul Gawande in ‘Check-List’ – libro molto psicologico – racconta proprio l’introduzione di banalissimi accorgimenti per bypassare la fallacia della memoria. Segnare l’arto da operare con un pennarello quando il paziente è ancora in camera ed è vigile. Spuntare una lista di 5 semplici domande prima di decollare. Non far volare insieme gli stessi piloti e copiloti per evitare che l’abitudine li induca ad automatismi.

Per cui ben vengano accorgimenti semplici ed economici per salvare la vita di quei pochi bambini che muoiono in auto. Il costo vale comunque il guadagno di vite salvate. Cicalini (li fanno per i fari accesi, perché non per salvare vite?), avvisi, insomma qualunque cosa che interrompa l’automatismo di scendere dall’auto dimenticandosi il bambino che magari sta dormendo.

Da psicologi, sappiamo benissimo che l’intervento per essere efficace deve interrompere la routine dell’automatismo nel momento in cui si manifesta, per cui gli spot come quello di Autostrade per l’Italia sono probabilmente inutili: non agiscono nel momento in cui si realizza l’azione automatica.

Però su questo dibattito non si riesce ad essere neutri, resta un fondo di giudizio morale. Puoi dimenticarti la garza nella pancia del paziente, ma è come immorale dimenticare un figlio.

Pochi giorni fa mi sono imbattuto in una tesi di laurea interessante sulla maternità e sulla genitorialità, che racconta come essere genitori nella specie umana non sia affatto una questione biologica o soggetta a chissà quali istinti, ma sia quasi totalmente una costruzione sociale e culturale. Tanto che fino al 1760 i figli erano sostanzialmente abbandonati dai genitori e crescevano con le balie (si fa coincidere questa data, della dichiarazione dei diritti dell’infanzia, con un nuovo paradigma storico dell’essere genitori). Senza che questo costituisse fonte di dolore per i genitori biologici.

Io sono genitore e per la mia esperienza personale mi sarebbe stato impossibile dimenticare i miei digli in auto. Ma non perché sono un genitore migliore di altri: è solo perché i miei figli in auto non dormivano: piangevano, urlavano e vomitavano ad ogni variazione di moto. Cicalini umani che interrompevano qualunque routine. Ma sono assolutamente certo che alcuni bambini che crollano addormentati appena appoggiati nel seggiolino, potrebbero essere tranquillamente dimenticati in una delle tante frenetiche giornate a cui i genitori di oggi sono sottoposti: pressati sul lavoro (spesso proprio in quanto genitori: spesso questo accade alle donne ma non di rado anche agli uomini), oberati da pensieri e responsabilità, privi di aiuti.

Per cui, io spezzo una lancia in favore di qualunque artifizio che aiuti a prevenire rischi, senza troppo moralismi. E la scienza psicologica, che attualmente si sta occupando di questi specifici casi, è sostanzialmente concorde con questa direzione.

Li chiamano i Quattro Cavalieri dell’Apocalisse.
Sono quattro cose che, se presenti in una coppia, possono portare disagio personale e rottura.

CRITICA GENERALIZZATA
Presenza di una forma di critica generalizzata, non limitata a fatti specifici ma alle caratteristiche della persona.
Anche quando la critica personale avviene con la convinzione di voler aiutare l’altro, in realtà l’impatto nella coppia è sempre deleterio perché colpisce direttamente le persone nella loro identità.
La critica generalizzata, utilizzando espressioni come “sempre” o “mai” e non restando su specifici problemi o fatti, rende impossibile la comunicazione e la risoluzione dei conflitti.

DIFESA
La difesa emerge in modo complementare alla critica, come forma di risposta ad una critica generalizzata. Il fatto oggettivo che ha scatenato il conflitto viene perso di vista, e così la ricerca di soluzioni. La difesa crea un circolo vizioso che coinvolge entrambi i componenti della coppia, allontanandoli sia dalla risoluzione dei problemi concreti che tra loro.

Secondo i Gottmann, un possibile antidoto è che ciascun componente cerchi di ignorare le provocazioni, lasciarle cadere, per cercare di comprendere al di là della CRITICA e della DIFESA quali sono le emozioni dell’altro.

DISPREZZO
Insulti, manifestazioni aperte di disprezzo e svalutazione, come anche sguardi di disapprovazione e chiare manifestazioni di rifiuto dell’altro, sono tutte segnali negativi in una coppia.
In questi casi, la ricetta dei Gottmann è lavorare su una comunicazione migliore e più circostanziata sulle questioni problematiche, senza dimenticare feedback positivi. Questo per arrivare a far emergere i comportamenti e gli eventi piacevoli, oltre a quelli negativi.

OSTRUZIONISMO
Uno o entrambi i componenti della coppia dichiarano con i fatti la loro resa, e si ritirano da ogni interazione. Lunghi silenzi, sguardi rivolti altrove, atteggiamenti del corpo che comunicano l’allontanamento.
Secondo i Gottmann, in questi i casi i partner devono essere aiutati a riconoscere quando il tono dell’interazione diventa eccessivo e porta l’altro ad allontanarsi o a chiudersi. In particolare, se il livello di tensione psicofisica sale oltre una certa soglia è più funzionale sospendere la discussione ed attendere almeno 20 minuti per ripristinare uno stato di minore agitazione.

Una curiosità: nelle loro attività con le coppie, i Gottman utilizzano i pulsossimetri, strumenti da applicare al polso che misurano frequenza cardiaca e ossigenazione, fornendo in tempo reale un feedback dello stato di agitazione.

Vale sempre la pena di ricordare che la percentuale di invalidità si riferisce alla percentuale di riduzione delle capacità lavorative. Si tratta quindi di una combinazione di una patologia con i suoi effetti sul piano lavorativo, e mai di un mero riconoscimento di una malattia (LEGGI QUESTO APPROFONDIMENTO).

In sintesi, gli scaglioni di percentuale di invalidità e relativi benefici:

Da 0% a 33% di riduzione della capacità lavorativa: la persona non è invalida, può lavorare e non ha diritto ad alcun beneficio.

Dal 34% in poi: la persona è invalida. Può beneficiare di protesi e ausili in base alla specifica patologia per cui è riconosciuta invalida, e comunque inclusi in un elenco nazionale (nomenclatore). Esempio: una persona riconosciuta invalida solo per l’amputazione di un braccio, non può avere un apparecchio acustico.

Dal 46% in poi: la persona ha un livello di invalidità sufficiente per giustificare l’inserimento in un percorso preferenziale di ricerca del lavoro e di collocamento mirato, ai sensi della Legge 68/99. Va posta particolare attenzione all’atto della domanda di invalidità civile, perché occorre richiedere esplicitamente anche i benefici previsti per il collocamento lavorativo mirato. Generalmente ci si rivolge ad un patronato, che presenta contestualmente alla richiesta di invalidità civile anche quella di collocamento mirato, ma è sempre bene sincerarsene: non sono pochi i clienti che arrivano in studio con il riconoscimento del 47% di invalidità civile, ma non hanno presentato richiesta specifica per i benefici di cui alla legge 68/99 e quindi devono attendere altri mesi per vedere effetti pratici.

Dal 51%: si inizia ad accedere al congedo straordinario per curare la patologia per cui si è ottenuta l’invalidità, ma solo se il CCNL con cui si è assunti lo prevede. Ovviamente questo beneficio non ha alcun significato per autonomi e liberi professionisti.

Da 67%: esenzione parziale dal ticket. Benefici sui trasporti pubblici con indice ISEE inferiore a 16.000 euro: si paga una quota ridotta di abbonamento.

Da 75%: Si percepisce l’assegno mensile. Viene concesso alle persone di età compresa tra i 18 e i 65 anni, se prive di lavoro e con un reddito ridotto. L’assegno di Invalidità è incompatibile con altre pensioni: cessa e viene sostituito da altre forme di pensione al raggiungimento dell’età pensionabile. Per chi supera i 65 anni d’età è previsto l’assegno sociale dell’INPS.

100%: Ausili e protesi connessi alla patologia vengono forniti gratuitamente, e c’è esenzione totale dal ticket in base alla patologia. Se è presente capacità lavorativa residua (a volte succede), si viene inseriti nel circuito del collocamento obbligatorio mirato. I trasporti pubblici sono gratuiti (occorre richiedere apposita tessera) e in molti Comuni sono presenti agevolazioni aggiuntive.

Con il 100% di invalidità si può ottenere l’indennità di accompagnamento, che è un beneficio economico che ha il senso di coprire le spese di assistenza della persona incapace di compiere da sola le attività della vita quotidiana.

Questa lettura dell’invalidità civile è parziale, per non dire sbagliata. E determina un’aspettativa distorta da parte dei clienti che mi interpellano, di solito dopo che una prima valutazione da parte della commissione per il riconoscimento dell’invalidità non ha dato i risultati sperati.

In realtà l’invalidità civile richiede due condizioni: una malattia, certamente. Magari anche più di una. Ma ANCHE una riduzione della capacità lavorativa per effetto della malattia. E su questo secondo requisito, spesso malamente argomentato dall’interessato stesso in sede di valutazione da parte della commissione territoriale, si infrangono le aspettative di ottenere assistenza economica o facilitazioni per l’accesso al lavoro.

Non si può sperare di ottenere benefici presentandosi all’accertamento con un plico di certificati medici, puntando sulla quantità. Piuttosto, in sede di accertamento va argomentata in modo puntuale la condizione di patologia, con tutta la sua storia e tutta la documentazione specialistica recente a supporto. Ma ancora più importante, va sostenuto e descritto l’impatto che la malattia ha avuto sulla vita lavorativa della persona, e quali effetti e limitazioni produca oggi nel contesto lavorativo.

Per un lavoratore generico, è spesso sufficiente illustrare l’impatto su un set di capacità lavorative aspecifiche (spostarsi autonomamente, sollevare pesi, compiere alcuni movimenti, interagire con altre persone, sostenere condizioni di tensione, etc.).

Invece, per un professionista che voglia ricevere una valutazione per invalidità dal proprio ente di previdenza di categoria, l’onere di dimostrare una limitazione della capacità lavorativa specifica è ancora più importante. Non è la regola suprema, ma in generale una cassa di previdenza per professionisti valuta l’invalidità in base all’impatto che la patologia ha sulla capacità di esercitare quella specifica professione (ingegnere, psicologo, biologo, etc.). Il professionista non potrà quindi presentarsi con una mera certificazione di patologia, ma dovrà produrre – preferibilmente in forma di relazione redatta da uno specialista – una valutazione della limitazione delle capacità lavorative in conseguenza della patologia.

Un esempio paradossale può aiutare a comprendere meglio: l’amputazione di un arto può essere considerato facilmente come una condizione invalidante (come si può lavorare senza una gamba?), ed anzi stabilmente invalidante (l’arto non può ricrescere). Ecco, invece dal punto di vista della valutazione di invalidità sarà molto diverso se la persona svolge la professione di allenatore di calcio, di operaio generico o di psicologo. In quest’ultimo caso, potrebbe addirittura non essere riconosciuta alcuna invalidità, o un livello minimo, dato che l’amputazione di un arto non ha necessariamente attinenza con l’esercizio della specifica professione.

Questo non significa che l’invalidità sia semplicemente una questione di benefici per il lavoro. I benefici della certificazione di invalidità civile vanno certamente oltre quelli che impattano sul lavoro. Ma una limitazione lavorativa è condizione necessaria al riconoscimento.

Un modello di villaggio, basato su valori solidaristici e sulla condivisione, con una forte presenza di personale curante in posizione di contatto quotidiano e molto prossimo con i pazienti ricoverati.

Un modello molto diverso da quello evoluto in diversi approcci psicologici alla clinica, molto spesso fondati su regole di setting che prevedono la costruzione di uno spazio terapeutico asettico. Paziente e terapeuta non condividono alcuno spazio di vita, se non quello specificamente deputato alla psicoterapia, e le informazioni vengono trasmesse in modo asimmetrico: ciò che il terapeuta condivide di sé è uno slot rarefatto di informazioni, perfettamente controllato e confinato ad un tempo limitato.

Le tracce del modello del villaggio terapeutico si trovano ancora. In Italia, esiste una radicata tradizione di comunità terapeutiche che funzionano sulla base del contributo che le persone ricoverate danno al contesto che le ospita. Un modello rivoluzionario, sia sul piano clinico che sul piano del recupero sociale delle persone, volto a dare alle persone un ruolo attivo in una sorta di villaggio protetto.

Tutto perfetto. Questo mondo, intatto e perfettamente funzionante, è quello che ho trovato all’inizio della mia attività in una Comunità Terapeutica del Veneto, nel 2001: una struttura perfettamente organizzata, quasi autonoma dal punto di vista della produzione alimentare per consumo interno, in cui ogni attività di manutenzione e funzionamento veniva svolta dai pazienti. I quali trovavano in questo modello di vita, un’alternativa di salute ai modelli familiari ed esistenziali che avevano vissuto fino al loro ingresso.

Ma nei 15 anni trascorsi da quando ho iniziato, qualcosa è cambiato. Intanto, si è persa nei pazienti quella sorta di trasmissione culturale del tema del villaggio in cui tutti devono contribuire, e nelle Comunità terapeutiche per tossicodipendenti sono stati inseriti ospiti con forme di psicopatologia sempre più grave. Ma sarebbe ingenuo attribuire al solo cambiamento della qualità dei pazienti il crollo del dispositivo terapeutico della comunità.

Ciò che è cambiato è anche il sistema della cura, nel suo complesso. La mia impressione è che il sistema sanitario nazionale – specie nell’ambito delle dipendenze – abbia basato una parte del costo della cura sul contributo dei pazienti alla struttura ospitante. Contributo che è venuto meno in modo strutturale, per varie ragioni. A questo cambiamento non è però corrisposta, ancora, una lettura e una soluzione diversa al problema della sostenibilità delle Comunità Terapeutiche.

Le rette corrisposte alle Comunità per ciascun paziente sono rimaste invariate. Il contributo concreto dei pazienti è diminuito, e anche la stabilità dei programmi si è progressivamente ridotta. Oggi, è difficile contare sul percorso continuativo di due-tre anni di un ospite, su cui si investe molto in termini pedagogici e terapeutici nei primi mesi per poi ottenere una sorta di ausiliario alla cura e alla conduzione della struttura.

In ultima analisi, il prezzo di questo cambiamento è in capo alle Comunità Terapeutiche. Ai professionisti che vi operano. I quali sono stretti oggi fra una molteplicità quasi insostenibile di ruoli: devono garantire professionalità a livelli molto elevati perché elevati sono gli standard di cura richiesti dal sistema inviante. Ma allo stesso tempo, devono in qualche misura sposare il villaggio e i suoi valori, garantendo un’esclusività di impegno che a volte sfiora la devozione; e questo entra in contrasto con la professionalità, che si nutre necessariamente di esperienze variegate, di reti di collaborazioni e di attività in contesti diversi. Inoltre, agli operatori delle Comunità Terapeutiche è richiesto anche un ruolo imprenditoriale, laddove spesso la forma societaria è la cooperativa o l’associazione in cui i lavoratori sono anche soci. Soci che assumono pienamente il rischio d’impresa, accettando riduzioni dei compensi nei periodi critici. Soci che in molti casi assumono il rischio dell’imprenditore, senza però beneficiare di compensi economico commisurati e di un adeguato potere decisionale.

Il sistema pubblico, le catene di invio, obbediscono a loro volta a logiche tipiche della Pubblica Amministrazione. In un tempo governato dalla psicosi dei tagli alla spesa, il paradigma della sussidiarietà e della compartecipazione pubblico-privato alla costruzione del sistema di cura, orgoglio di molte realtà regionali (fra cui il Veneto, la Lombardia, il Piemonte), parrebbe ormai svuotato del suo elemento essenziale, che è la condivisione delle decisioni.

Visto da fuori, il romantico sogno di un villaggio che cura pare sulla via del tramonto. Sembra affacciarsi una nuova logica, nelle Comunità terapeutiche: quella della Casa di Cura. Dell’istituzione in cui l’ospite torna ad essere malato in stato di passività, che riceve le cure e non vede il motivo per cui dovrebbe provvedere allo sfalcio del prato o alla preparazione dei pasti. Del luogo in cui il curante torna ad essere un professionista che deve garantire una perizia tecnica e manageriale sempre maggiore, sopportando anche il rischio d’impresa, senza però un’adeguata compensazione economica e una garanzia di stabilità del reddito.

Io ho vissuto entrambi i paradigmi, in contesti molto diversi fra loro. Ciascuna struttura sta affrontando questi passaggi con i propri strumenti e i propri collaboratori. Non so ancora decidermi su quale sia il migliore dei mondi possibili. E’ però certo che l’esperienza di lavoro in Comunità Terapeutica, quale che sia la struttura in cui si lavora, ha aspetti enormemente formativi ma espone ad una grande e costante ambivalenza.

Dovrebbe farlo con nuovi strumenti di pensiero e comportamento sviluppati durante la terapia. Quali sono i repertori psichici e comportamentali specificamente utili per il lavoro, che le persone dovrebbero acquisire? Quali i segnali predittivi di insuccesso? come individuarli e porvi rimedio?

Queste domande investono direttamente il nostro ruolo di terapeuti, ma soprattutto di progettisti di processi di terapia. Non possiamo infatti considerare completo il nostro lavoro, se mettiamo le persone nella condizione di controllare i propri sintomi, gestire meglio le proprie relazioni o l’uso di sostanze e alcool, ma le lasciamo sguarnite degli attrezzi necessari per cercare e mantenere un lavoro.

Qui non parlerò di strumenti ‘esterni’ come la possibilità di accedere ad annunci di lavoro o banche dati, o di competenze professionali specifiche di un mestiere o di una professione, ma dello strumentario psicologico e comportamentale comune a qualunque occupazione. Uno strumentario che noi tendiamo a dare per scontato, che il ‘comune cittadino lavoratore’ apprende per progressiva socializzazione in famiglia, a scuola, nella sua carriera lavorativa; uno strumentario che per le persone che seguiamo invece non è scontato.

IL REPERTORIO MINIMO PER LAVORARE (E FAR LAVORARE)

L’offerta di una parte significativa del proprio tempo, e di una prestazione volta a produrre un certo risultato concreto, è la struttura costitutiva di un rapporto di lavoro. Prima ancora di incontrare una domanda, è necessario che l’offerta sia completa in tutte le sue parti: tempo, prestazione e risultato. Questa prima elementare legge del lavoro si deve tradurre in un approccio, in un atteggiamento del lavoratore, nella sua disponibilità a svolgere con costanza una certa attività con un certo risultato. Le persone che seguiamo, e che hanno avuto trascorsi di importante difficoltà personale e lavorativa, possono non aver sviluppato l’attitudine a considerare che un rapporto di lavoro richiede tutti e tre gli elementi: tempo, prestazione e risultato. Una delle credenze più frequenti e dannose è che l’elemento della prestazione sia sufficiente per definire il pacchetto dell’offerta, con la conseguenza di sottovalutare sia il tempo (costanza, presenza, orari) che il risultato (produzione e qualità).

Il secondo elemento significativo nel lavoro sono le relazioni. La capacità di sviluppare una relazione è il presupposto per qualunque inserimento lavorativo valido, e soddisfacente. Le persone che seguiamo possono avere enormi difficoltà sul piano delle relazioni, della socializzazione primaria. Questo può portare, pure in presenza di un’offerta completa di tempo, prestazione e risultato, a rendere problematico il lavoro a causa di conflitti e incomprensioni. Osserviamo una generale consapevolezza da parte delle persone che seguiamo dell’importanza delle relazioni positive con colleghi e superiori. Le relazioni vengono anche riconosciute per il loro valore come fattore che aumenta – o può diminuire grandemente – la motivazione e la soddisfazione. Ma non sempre la consapevolezza dell’importanza delle relazioni si traduce in comportamenti adeguati, ed è questo un tema da tenere in grande considerazione nei nostri percorsi di cura.

Un terzo elemento di rilievo è l’adattamento alle regole esplicite ed implicite del luogo di lavoro. Senza arrivare alle critiche manifestazioni di un disturbo antisociale di personalità – frequente nelle persone che trattiamo – basta già una storia personale sviluppata in ambienti di marginalità sociale o delinquenziali, e dunque un mancato apprendimento del repertorio di norme dei contesti di lavoro, a creare difficoltà. Si tratta di una sorta di disadattamento culturale, simile a quello che si avrebbe con il trasferimento in un paese straniero di cui non si conoscono le usanze.

Un quarto elemento, che ha assunto un’importanza sempre maggiore, è quello della sicurezza. Che fa il paio con l’uso di sostanze e con il rapporto con il corpo. Il tema della sicurezza, che è prima di tutto un approccio al mondo esterno attento alla conservazione della propria vita e della propria integrità fisica, è una metafora potente dell’approccio del tossicomane alla propria esistenza. I più recenti ed efficaci protocolli di gestione della sicurezza, fondati sulla Behavior Based Safety, pongono un accento determinante sull’atteggiamento, sul comportamento e sul clima culturale interno all’azienda relativo alla conservazione dell’integrità fisica e psichica, propria e altrui. L’evoluzione della sicurezza sul lavoro – da sistema di regole da rispettare ad assetto culturale aziendale – è ancora lontana dal penetrare in Italia. Ma credo debba essere un tema di rilievo per i nostri trattamenti perché può essere uno strumento metaforico potente per parlare del corpo e della sua conservazione, e dell’interesse per l’altro attraverso un medium concreto, terzo e indiscutibile.

La sicurezza è rilevante anche rispetto al rapporto con le sostanze e l’alcool: spesso è la chiave d’accesso per aprire con i tossicomani il tema dell’incompatibilità del consumo di sostanze con i contesti sociali in cui ci si appresta ad entrare; una chiave che ci è stata offerta dall’evoluzione normativa e organizzativa del mondo del lavoro, e che ha il pregio di essere incontrovertibile, rappresentando un elemento di terzietà rispetto alle opinioni messe in campo nel trattamento sia dal paziente tossicomane che dal terapeuta. Come ogni chiave, spalanca una porta su un mondo che è poi da esplorare. Perché dopo aver ottenuto l’astensione dal consumo di sostanze ed alcool in ambiente controllato, all’intero di un percorso terapeutico, il contatto con il lavoro è necessariamente contatto con un contesto naturale in cui l’astinenza viene messa alla prova, e anche duramente. Ciò che funziona in laboratorio, non sempre funziona in ambiente naturale.

Infine, il tema del valore attribuito al lavoro in termini di identità sociale e personale, e di indirizzo esistenziale. Spesso osserviamo una concezione impoverita del lavoro, collocato all’interno dell’equivalenza lavoro=retribuzione come mero strumento di autonomia economica. Con il risultato di scivolare rapidamente su crinali pericolosi per la conservazione della salute psichica e del posto di lavoro, nel momento in cui la persona incorre in tutta l’ambiguità dell’equivalenza. Sappiamo che su questa equivalenza si giocano le trattative sociali e i conflitti più feroci, e che non è mai un’equivalenza fissata in via definitiva, persino nei casi in cui è definita da complessi contratti collettivi di lavoro. Eppure spesso i nostri pazienti sembrano ricondurre interamente il valore del lavoro alla fede cieca in questa equivalenza, che viene idealizzata come eternamente equa, oppure svalutata come sempre iniqua e fondata sulla sproporzione fra lavoratori sfruttati e datori di lavoro sfruttatori. Sopratutto, abbiamo osservato che più una persona è focalizzata sul tema del mero guadagno economico, meno sarà disposta ad attribuire al lavoro significati diversi e ulteriori. Ma sono questi significati diversi e ulteriori, di natura esistenziale, relazionale e identitaria, gli unici in grado di compensare a lungo termine il crollo del mito dell’equivalenza fra lavoro e retribuzione che fa parte della complessità delle negoziazioni del lavoro.

Quella che ho appena fatto non è una rassegna esaustiva, piuttosto è un elenco delle questioni almeno necessarie da mettere in campo nel trattamento, un repertorio minimo da avere nella borsa quando si va allo snodo fra programma terapeutico e mondo esterno. Ad essa si legano gli strumenti che usiamo per valutare in che modo e con quale forza vengono tematizzati dai pazienti questi contenuti, e gli interventi che possiamo mettere in campo per ottenere un ragionevole miglioramento del loro adattamento al lavoro.

LA VALUTAZIONE

La valutazione dell’attitudine al lavoro di una persona, delle sue credenze e di quelle del gruppo di pari, si svolge con percorsi paralleli e complementari all’interno del contesto del Centro Diurno e della Comunità Terapeutica.

L’OSSERVAZIONE IN CONTESTO OCCUPAZIONALE è il primo strumento di raccolta di dati, è attuato in modo continuo nella quotidiana frequentazione del Centro Diurno e indaga comportamenti e atteggiamenti di base, aspecifici: capacità di socializzazione, congruenza del comportamento con il contesto, capacità di rispettare regole e orari e di salvaguardarsi dal punto di vista della sicurezza con comportamenti misurati, adatti alle proprie capacità, privi di rischio.

Il FOCUS GROUP è il secondo strumento di raccolta delle informazioni. Si tratta di un metodo per indagare atteggiamenti e opinioni, che si realizza attraverso gruppi focalizzati su un tema. Il tema del gruppo viene trattato inizialmente in modo generale e via via sempre più nei suoi aspetti specifici. Noi utilizziamo il focus group per indagare atteggiamenti espliciti ed impliciti sul mondo del lavoro dei nostri pazienti e della microcultura che essi creano nelle loro interazioni. Nei gruppi, che si svolgono con cadenza settimanale e durano un’ora, vengono trattati in modo esplicito e reiterato i temi salienti che ho raccontato nella prima parte di questo articolo, facendo emergere le credenze e gli atteggiamenti. I conduttori devono mantenere una posizione neutrale e non direttiva, perché l’individuazione di atteggiamenti e pensieri funzionali e disfunzionali deve dipanarsi progressivamente e in piena libertà, senza il disturbo di valutazioni o indicazioni. Gli interventi educativi, di sostegno o di interpretazione possono infatti interrompere la raccolta di preziosi elementi di rappresentazione del lavoro, e impedire ogni successiva elaborazione o intervento.

L’OSSERVAZIONE IN CONTESTO DI LAVORO SIMULATO è l’ultima e più specifica fase di raccolta di informazioni. Questo strumento permette di mettere la persona in condizioni molto simili a quelle in cui si troverebbe in un contesto di lavoro: orari, attività, obiettivi sono quelli di un ambiente produttivo reale, interno alla cooperativa (giardinaggio, produzione di ortaggi, panetteria, cucina) o esterno (stage in azienda). L’osservazione in contesti di simulazione del lavoro ha il pregio di valutare fattori non altrimenti rilevabili, come la resistenza alla fatica, la costanza, la capacità di conciliare tempi e qualità della prestazione, la gestione delle relazioni e dei conflitti in contesti in cui il rapporto interpersonale è spesso un mezzo e non un fine.

INTERVENTI

Anche se non è lo scopo di questo articolo, è utile una brevissima sintesi degli interventi che noi utilizziamo per cambiare atteggiamenti e comportamenti rispetto al lavoro.

Il primo livello di intervento è sul piano organizzativo/esperienziale: i nostri contesti occupazionali e di simulazione lavorativa sono progettati e mantenuti in una logica anche correttiva. Questo avviene selezionando ed esplicitando un complesso di regole, e mantenendo attivo un complesso di usi e consuetudini non scritte. L’ambiente è organizzato per plasmare alcuni atteggiamenti e comportamenti delle persone che lo vivono, e modellarli verso una configurazione adatta all’obiettivo che ci si prefigge di raggiungere.

Il secondo livello di intervento è di tipo terapeutico, con trattamenti individuali basati sulla relazione, che si situano lungo il continuum che va dal supportivo/direttivo all’espressivo. Il tema del lavoro è qui trattato come un correlato del vivere, uno degli elementi in campo, ed è qui che in modo più intensivo si trattano i temi legati al significato di lavorare in termini di identità sociale e personale, cercando di arricchire il campo oltre la mera equivalenza lavoro=retribuzione.

Infine il terzo livello di intervento è costituito dalla formazione, intesa come tutti gli interventi e percorsi volti a sviluppare o apprendere attività o abilità specifiche: dai percorsi formativi su mansioni e argomenti, ai gruppi tematici per progettare e monitorare la ricerca del lavoro in tutte le sue fasi (bilancio delle competenze, CV, preparazione al colloquio di lavoro, programmazione e monitoraggio della ricerca).