Secondo ISTAT il numero di suicidi in Italia nel 2015 è stato pari a 3.935, cioè 6,5 persone ogni 100.000 abitanti.

Invece in carcere la situazione è molto più drammatica: nel 2018 i suicidi sono stati 61 su una media di presenza di 58.872 detenuti presenti, un tasso pari al 10,4 ogni 10.000.

Rapportato al 2015 su campione di 10.000:

• Popolazione generale: 0,65 suicidi ogni 10.000 abitanti
• Popolazione Carceraria: 7,4 suicidi ogni 10.000 detenuti mediamente presenti

Un modello di villaggio, basato su valori solidaristici e sulla condivisione, con una forte presenza di personale curante in posizione di contatto quotidiano e molto prossimo con i pazienti ricoverati.

Un modello molto diverso da quello evoluto in diversi approcci psicologici alla clinica, molto spesso fondati su regole di setting che prevedono la costruzione di uno spazio terapeutico asettico. Paziente e terapeuta non condividono alcuno spazio di vita, se non quello specificamente deputato alla psicoterapia, e le informazioni vengono trasmesse in modo asimmetrico: ciò che il terapeuta condivide di sé è uno slot rarefatto di informazioni, perfettamente controllato e confinato ad un tempo limitato.

Le tracce del modello del villaggio terapeutico si trovano ancora. In Italia, esiste una radicata tradizione di comunità terapeutiche che funzionano sulla base del contributo che le persone ricoverate danno al contesto che le ospita. Un modello rivoluzionario, sia sul piano clinico che sul piano del recupero sociale delle persone, volto a dare alle persone un ruolo attivo in una sorta di villaggio protetto.

Tutto perfetto. Questo mondo, intatto e perfettamente funzionante, è quello che ho trovato all’inizio della mia attività in una Comunità Terapeutica del Veneto, nel 2001: una struttura perfettamente organizzata, quasi autonoma dal punto di vista della produzione alimentare per consumo interno, in cui ogni attività di manutenzione e funzionamento veniva svolta dai pazienti. I quali trovavano in questo modello di vita, un’alternativa di salute ai modelli familiari ed esistenziali che avevano vissuto fino al loro ingresso.

Ma nei 15 anni trascorsi da quando ho iniziato, qualcosa è cambiato. Intanto, si è persa nei pazienti quella sorta di trasmissione culturale del tema del villaggio in cui tutti devono contribuire, e nelle Comunità terapeutiche per tossicodipendenti sono stati inseriti ospiti con forme di psicopatologia sempre più grave. Ma sarebbe ingenuo attribuire al solo cambiamento della qualità dei pazienti il crollo del dispositivo terapeutico della comunità.

Ciò che è cambiato è anche il sistema della cura, nel suo complesso. La mia impressione è che il sistema sanitario nazionale – specie nell’ambito delle dipendenze – abbia basato una parte del costo della cura sul contributo dei pazienti alla struttura ospitante. Contributo che è venuto meno in modo strutturale, per varie ragioni. A questo cambiamento non è però corrisposta, ancora, una lettura e una soluzione diversa al problema della sostenibilità delle Comunità Terapeutiche.

Le rette corrisposte alle Comunità per ciascun paziente sono rimaste invariate. Il contributo concreto dei pazienti è diminuito, e anche la stabilità dei programmi si è progressivamente ridotta. Oggi, è difficile contare sul percorso continuativo di due-tre anni di un ospite, su cui si investe molto in termini pedagogici e terapeutici nei primi mesi per poi ottenere una sorta di ausiliario alla cura e alla conduzione della struttura.

In ultima analisi, il prezzo di questo cambiamento è in capo alle Comunità Terapeutiche. Ai professionisti che vi operano. I quali sono stretti oggi fra una molteplicità quasi insostenibile di ruoli: devono garantire professionalità a livelli molto elevati perché elevati sono gli standard di cura richiesti dal sistema inviante. Ma allo stesso tempo, devono in qualche misura sposare il villaggio e i suoi valori, garantendo un’esclusività di impegno che a volte sfiora la devozione; e questo entra in contrasto con la professionalità, che si nutre necessariamente di esperienze variegate, di reti di collaborazioni e di attività in contesti diversi. Inoltre, agli operatori delle Comunità Terapeutiche è richiesto anche un ruolo imprenditoriale, laddove spesso la forma societaria è la cooperativa o l’associazione in cui i lavoratori sono anche soci. Soci che assumono pienamente il rischio d’impresa, accettando riduzioni dei compensi nei periodi critici. Soci che in molti casi assumono il rischio dell’imprenditore, senza però beneficiare di compensi economico commisurati e di un adeguato potere decisionale.

Il sistema pubblico, le catene di invio, obbediscono a loro volta a logiche tipiche della Pubblica Amministrazione. In un tempo governato dalla psicosi dei tagli alla spesa, il paradigma della sussidiarietà e della compartecipazione pubblico-privato alla costruzione del sistema di cura, orgoglio di molte realtà regionali (fra cui il Veneto, la Lombardia, il Piemonte), parrebbe ormai svuotato del suo elemento essenziale, che è la condivisione delle decisioni.

Visto da fuori, il romantico sogno di un villaggio che cura pare sulla via del tramonto. Sembra affacciarsi una nuova logica, nelle Comunità terapeutiche: quella della Casa di Cura. Dell’istituzione in cui l’ospite torna ad essere malato in stato di passività, che riceve le cure e non vede il motivo per cui dovrebbe provvedere allo sfalcio del prato o alla preparazione dei pasti. Del luogo in cui il curante torna ad essere un professionista che deve garantire una perizia tecnica e manageriale sempre maggiore, sopportando anche il rischio d’impresa, senza però un’adeguata compensazione economica e una garanzia di stabilità del reddito.

Io ho vissuto entrambi i paradigmi, in contesti molto diversi fra loro. Ciascuna struttura sta affrontando questi passaggi con i propri strumenti e i propri collaboratori. Non so ancora decidermi su quale sia il migliore dei mondi possibili. E’ però certo che l’esperienza di lavoro in Comunità Terapeutica, quale che sia la struttura in cui si lavora, ha aspetti enormemente formativi ma espone ad una grande e costante ambivalenza.

Dovrebbe farlo con nuovi strumenti di pensiero e comportamento sviluppati durante la terapia. Quali sono i repertori psichici e comportamentali specificamente utili per il lavoro, che le persone dovrebbero acquisire? Quali i segnali predittivi di insuccesso? come individuarli e porvi rimedio?

Queste domande investono direttamente il nostro ruolo di terapeuti, ma soprattutto di progettisti di processi di terapia. Non possiamo infatti considerare completo il nostro lavoro, se mettiamo le persone nella condizione di controllare i propri sintomi, gestire meglio le proprie relazioni o l’uso di sostanze e alcool, ma le lasciamo sguarnite degli attrezzi necessari per cercare e mantenere un lavoro.

Qui non parlerò di strumenti ‘esterni’ come la possibilità di accedere ad annunci di lavoro o banche dati, o di competenze professionali specifiche di un mestiere o di una professione, ma dello strumentario psicologico e comportamentale comune a qualunque occupazione. Uno strumentario che noi tendiamo a dare per scontato, che il ‘comune cittadino lavoratore’ apprende per progressiva socializzazione in famiglia, a scuola, nella sua carriera lavorativa; uno strumentario che per le persone che seguiamo invece non è scontato.

IL REPERTORIO MINIMO PER LAVORARE (E FAR LAVORARE)

L’offerta di una parte significativa del proprio tempo, e di una prestazione volta a produrre un certo risultato concreto, è la struttura costitutiva di un rapporto di lavoro. Prima ancora di incontrare una domanda, è necessario che l’offerta sia completa in tutte le sue parti: tempo, prestazione e risultato. Questa prima elementare legge del lavoro si deve tradurre in un approccio, in un atteggiamento del lavoratore, nella sua disponibilità a svolgere con costanza una certa attività con un certo risultato. Le persone che seguiamo, e che hanno avuto trascorsi di importante difficoltà personale e lavorativa, possono non aver sviluppato l’attitudine a considerare che un rapporto di lavoro richiede tutti e tre gli elementi: tempo, prestazione e risultato. Una delle credenze più frequenti e dannose è che l’elemento della prestazione sia sufficiente per definire il pacchetto dell’offerta, con la conseguenza di sottovalutare sia il tempo (costanza, presenza, orari) che il risultato (produzione e qualità).

Il secondo elemento significativo nel lavoro sono le relazioni. La capacità di sviluppare una relazione è il presupposto per qualunque inserimento lavorativo valido, e soddisfacente. Le persone che seguiamo possono avere enormi difficoltà sul piano delle relazioni, della socializzazione primaria. Questo può portare, pure in presenza di un’offerta completa di tempo, prestazione e risultato, a rendere problematico il lavoro a causa di conflitti e incomprensioni. Osserviamo una generale consapevolezza da parte delle persone che seguiamo dell’importanza delle relazioni positive con colleghi e superiori. Le relazioni vengono anche riconosciute per il loro valore come fattore che aumenta – o può diminuire grandemente – la motivazione e la soddisfazione. Ma non sempre la consapevolezza dell’importanza delle relazioni si traduce in comportamenti adeguati, ed è questo un tema da tenere in grande considerazione nei nostri percorsi di cura.

Un terzo elemento di rilievo è l’adattamento alle regole esplicite ed implicite del luogo di lavoro. Senza arrivare alle critiche manifestazioni di un disturbo antisociale di personalità – frequente nelle persone che trattiamo – basta già una storia personale sviluppata in ambienti di marginalità sociale o delinquenziali, e dunque un mancato apprendimento del repertorio di norme dei contesti di lavoro, a creare difficoltà. Si tratta di una sorta di disadattamento culturale, simile a quello che si avrebbe con il trasferimento in un paese straniero di cui non si conoscono le usanze.

Un quarto elemento, che ha assunto un’importanza sempre maggiore, è quello della sicurezza. Che fa il paio con l’uso di sostanze e con il rapporto con il corpo. Il tema della sicurezza, che è prima di tutto un approccio al mondo esterno attento alla conservazione della propria vita e della propria integrità fisica, è una metafora potente dell’approccio del tossicomane alla propria esistenza. I più recenti ed efficaci protocolli di gestione della sicurezza, fondati sulla Behavior Based Safety, pongono un accento determinante sull’atteggiamento, sul comportamento e sul clima culturale interno all’azienda relativo alla conservazione dell’integrità fisica e psichica, propria e altrui. L’evoluzione della sicurezza sul lavoro – da sistema di regole da rispettare ad assetto culturale aziendale – è ancora lontana dal penetrare in Italia. Ma credo debba essere un tema di rilievo per i nostri trattamenti perché può essere uno strumento metaforico potente per parlare del corpo e della sua conservazione, e dell’interesse per l’altro attraverso un medium concreto, terzo e indiscutibile.

La sicurezza è rilevante anche rispetto al rapporto con le sostanze e l’alcool: spesso è la chiave d’accesso per aprire con i tossicomani il tema dell’incompatibilità del consumo di sostanze con i contesti sociali in cui ci si appresta ad entrare; una chiave che ci è stata offerta dall’evoluzione normativa e organizzativa del mondo del lavoro, e che ha il pregio di essere incontrovertibile, rappresentando un elemento di terzietà rispetto alle opinioni messe in campo nel trattamento sia dal paziente tossicomane che dal terapeuta. Come ogni chiave, spalanca una porta su un mondo che è poi da esplorare. Perché dopo aver ottenuto l’astensione dal consumo di sostanze ed alcool in ambiente controllato, all’intero di un percorso terapeutico, il contatto con il lavoro è necessariamente contatto con un contesto naturale in cui l’astinenza viene messa alla prova, e anche duramente. Ciò che funziona in laboratorio, non sempre funziona in ambiente naturale.

Infine, il tema del valore attribuito al lavoro in termini di identità sociale e personale, e di indirizzo esistenziale. Spesso osserviamo una concezione impoverita del lavoro, collocato all’interno dell’equivalenza lavoro=retribuzione come mero strumento di autonomia economica. Con il risultato di scivolare rapidamente su crinali pericolosi per la conservazione della salute psichica e del posto di lavoro, nel momento in cui la persona incorre in tutta l’ambiguità dell’equivalenza. Sappiamo che su questa equivalenza si giocano le trattative sociali e i conflitti più feroci, e che non è mai un’equivalenza fissata in via definitiva, persino nei casi in cui è definita da complessi contratti collettivi di lavoro. Eppure spesso i nostri pazienti sembrano ricondurre interamente il valore del lavoro alla fede cieca in questa equivalenza, che viene idealizzata come eternamente equa, oppure svalutata come sempre iniqua e fondata sulla sproporzione fra lavoratori sfruttati e datori di lavoro sfruttatori. Sopratutto, abbiamo osservato che più una persona è focalizzata sul tema del mero guadagno economico, meno sarà disposta ad attribuire al lavoro significati diversi e ulteriori. Ma sono questi significati diversi e ulteriori, di natura esistenziale, relazionale e identitaria, gli unici in grado di compensare a lungo termine il crollo del mito dell’equivalenza fra lavoro e retribuzione che fa parte della complessità delle negoziazioni del lavoro.

Quella che ho appena fatto non è una rassegna esaustiva, piuttosto è un elenco delle questioni almeno necessarie da mettere in campo nel trattamento, un repertorio minimo da avere nella borsa quando si va allo snodo fra programma terapeutico e mondo esterno. Ad essa si legano gli strumenti che usiamo per valutare in che modo e con quale forza vengono tematizzati dai pazienti questi contenuti, e gli interventi che possiamo mettere in campo per ottenere un ragionevole miglioramento del loro adattamento al lavoro.

LA VALUTAZIONE

La valutazione dell’attitudine al lavoro di una persona, delle sue credenze e di quelle del gruppo di pari, si svolge con percorsi paralleli e complementari all’interno del contesto del Centro Diurno e della Comunità Terapeutica.

L’OSSERVAZIONE IN CONTESTO OCCUPAZIONALE è il primo strumento di raccolta di dati, è attuato in modo continuo nella quotidiana frequentazione del Centro Diurno e indaga comportamenti e atteggiamenti di base, aspecifici: capacità di socializzazione, congruenza del comportamento con il contesto, capacità di rispettare regole e orari e di salvaguardarsi dal punto di vista della sicurezza con comportamenti misurati, adatti alle proprie capacità, privi di rischio.

Il FOCUS GROUP è il secondo strumento di raccolta delle informazioni. Si tratta di un metodo per indagare atteggiamenti e opinioni, che si realizza attraverso gruppi focalizzati su un tema. Il tema del gruppo viene trattato inizialmente in modo generale e via via sempre più nei suoi aspetti specifici. Noi utilizziamo il focus group per indagare atteggiamenti espliciti ed impliciti sul mondo del lavoro dei nostri pazienti e della microcultura che essi creano nelle loro interazioni. Nei gruppi, che si svolgono con cadenza settimanale e durano un’ora, vengono trattati in modo esplicito e reiterato i temi salienti che ho raccontato nella prima parte di questo articolo, facendo emergere le credenze e gli atteggiamenti. I conduttori devono mantenere una posizione neutrale e non direttiva, perché l’individuazione di atteggiamenti e pensieri funzionali e disfunzionali deve dipanarsi progressivamente e in piena libertà, senza il disturbo di valutazioni o indicazioni. Gli interventi educativi, di sostegno o di interpretazione possono infatti interrompere la raccolta di preziosi elementi di rappresentazione del lavoro, e impedire ogni successiva elaborazione o intervento.

L’OSSERVAZIONE IN CONTESTO DI LAVORO SIMULATO è l’ultima e più specifica fase di raccolta di informazioni. Questo strumento permette di mettere la persona in condizioni molto simili a quelle in cui si troverebbe in un contesto di lavoro: orari, attività, obiettivi sono quelli di un ambiente produttivo reale, interno alla cooperativa (giardinaggio, produzione di ortaggi, panetteria, cucina) o esterno (stage in azienda). L’osservazione in contesti di simulazione del lavoro ha il pregio di valutare fattori non altrimenti rilevabili, come la resistenza alla fatica, la costanza, la capacità di conciliare tempi e qualità della prestazione, la gestione delle relazioni e dei conflitti in contesti in cui il rapporto interpersonale è spesso un mezzo e non un fine.

INTERVENTI

Anche se non è lo scopo di questo articolo, è utile una brevissima sintesi degli interventi che noi utilizziamo per cambiare atteggiamenti e comportamenti rispetto al lavoro.

Il primo livello di intervento è sul piano organizzativo/esperienziale: i nostri contesti occupazionali e di simulazione lavorativa sono progettati e mantenuti in una logica anche correttiva. Questo avviene selezionando ed esplicitando un complesso di regole, e mantenendo attivo un complesso di usi e consuetudini non scritte. L’ambiente è organizzato per plasmare alcuni atteggiamenti e comportamenti delle persone che lo vivono, e modellarli verso una configurazione adatta all’obiettivo che ci si prefigge di raggiungere.

Il secondo livello di intervento è di tipo terapeutico, con trattamenti individuali basati sulla relazione, che si situano lungo il continuum che va dal supportivo/direttivo all’espressivo. Il tema del lavoro è qui trattato come un correlato del vivere, uno degli elementi in campo, ed è qui che in modo più intensivo si trattano i temi legati al significato di lavorare in termini di identità sociale e personale, cercando di arricchire il campo oltre la mera equivalenza lavoro=retribuzione.

Infine il terzo livello di intervento è costituito dalla formazione, intesa come tutti gli interventi e percorsi volti a sviluppare o apprendere attività o abilità specifiche: dai percorsi formativi su mansioni e argomenti, ai gruppi tematici per progettare e monitorare la ricerca del lavoro in tutte le sue fasi (bilancio delle competenze, CV, preparazione al colloquio di lavoro, programmazione e monitoraggio della ricerca).

Per la mia esperienza è molto raro questi pazienti chiedano aiuto in modo tradizionale. Non si è mai visto che ti dicano: ‘aiutami a sconfiggere il problema di dipendenza che mi affligge’. Quello semmai è lo schema tipico degli altri pazienti, quelli con la depressione, l’ansia o l’influenza. Il paziente con abuso alcolico può considerare la sua alitosi alcolica mattutina – che tu noti subito perché mai ti verrebbe di bere un grappino alle 8 – come cosa di poco conto, e ritenere invece di primaria importanza un pacco di bollette che aveva lasciato in un cassetto. Può arrivare con un ascesso trascurato in qualche punto del corpo, dove c’è stato un incidente con l’ago e la sostanza si è sparsa nei tessuti, e dirti che il problema è l’ascesso e non l’ago ripieno di droga illegale. Può presentarsi con l’ennesima pena da scontare, non necessariamente per reati di droga: spesso è perché abita gruppi sociali dove i reati sono norma culturale.

E allora non importa che tu sia medico, psicologo, educatore, infermiere o l’ultimo tirocinante arrivato stamattina: quando il paziente si presenta in modo atipico, hai di fronte due scelte: (1) cercare appigli nella tua tipica identità professionale oppure (2) accettare che il paziente è già entrato dalla porta di servizio, e non perché abbia sbagliato strada: ha proprio scelto, di entrare da lì.

Credo che se rifiutassi le bollette non pagate che molti dei miei pazienti gravi mi appoggiano in silenzio sulla scrivania, perderei l’occasione unica di interagire con il loro mondo, nella loro lingua. Perché non sono le bollette da pagare, ma quel modo di appoggiarle in un mazzo di fogli spiegazzati con l’ansia di chi è di fronte ad un problema che chiunque di noi risolverebbe con una telefonata al servizio clienti, che ti racconta che lì c’è tutto il mondo della persona. C’è una mappa accurata dei territori in cui sa muoversi agilmente, e quelli in cui vive un imbarazzo bloccante. C’è il disvelamento di aree che non funzionano come ci si aspetterebbe dal cittadino urbano medio.

E c’è il riconoscimento che tu, in quel momento e in quel posto, qualunque sia il distintivo che porti, sei una persona a cui ci si può rivolgere.

MEGLIO DI UN TEST.

Chiaramente, di fronte ad un tracciato comportamentale del genere, qualunque test psicodiagnostico impallidisce. Non che non possa fornire utili informazioni sulla posizione in classifica del nostro particolare assistito, ma di certo non ha una precisione comparabile all’osservazione ‘in vivo’ del suo funzionamento.

Un osservatorio che non è certamente quello diretto sulla ‘malattia’. Quella nel tossicomane appassionato è sempre negata, a volte de-negata, in ogni caso lasciata sullo sfondo come qualcosa di cui lamentarsi all’occorrenza, per riservarle però il giusto peso nell’economia dell’esistenza: né troppo, né troppo poco. Di certo non una tragedia.

LO PSICOLOGO COL PEDIGREE.

Lo so, le bollette non fanno parte del nostro strumentario professionale. Nemmeno nel peggiore bestiario psicologico sono contemplate come strumento diagnostico. E quindi è legittimo che lo psicologo rifiuti sdegnosamente il famoso pacchetto di fogli spiegazzati, dichiarando dentro di sé – spero non di fronte al paziente: ‘E che me ne faccio?’. Ci vuole stomaco anche solo per prenderli in mano, quei fogli che trasudano unto e stridor di denti e sicuramente sono rimasti appoggiati per mesi su tovaglie sporche e mobili di seconda mano.

Ecco, non mi sento di biasimare chi sta attento a non uscire dai confini della professione. Chi ritiene necessario tracciare dei limiti netti alle attività da svolgere con il paziente. Chi si pone il problema della validazione tecnico-scientifica degli strumenti diagnostici. Chi non prescinde dal linguaggio che possiamo e non possiamo accettare. In fondo, la nostra professione è ricca di test, molto ricca di teorie della mente, straordinariamente ricca di approcci terapeutici. Ci si può divertire ugualmente anche senza le bollette stropicciate, ecco.

Io però continuo a credere a questa strana psicodiagnostica basata sulla mappatura dei fatti quotidiani, che mi ricorda quando ‘fare clinica’ voleva indicare l’atto di chinarsi sul paziente sofferente, e ascoltare quel che aveva da dire.